Giang mai (Syphilis)

Sinh Bệnh Học Xoắn Khuẩn & Động Học Xâm Lấn Mô

Cấu Trúc Xoắn Khuẩn & Sự Né Tránh Miễn Dịch

• Treponema pallidum là vi khuẩn hình xoắn, di động bằng sợi trục (endoflagella). Vi khuẩn thiếu các LPS (Lipopolysaccharide) endotoxin điển hình trên màng ngoài, giúp chúng trốn thoát hiệu quả sự nhận diện của hệ thống miễn dịch bẩm sinh ("Stealth pathogen" - Mầm bệnh ẩn hình).
• Vi khuẩn có ái tính cao với tế bào nội mô mạch máu, gây ra phản ứng viêm quanh mạch máu (perivascular inflammation) với sự thâm nhiễm ưu thế của tương bào (plasma cells) và tế bào T-CD4+/CD8+.

Hiện Tượng Viêm Vi Mạch Hóa Tắc (Endarteritis Obliterans): Sự tăng sinh và thâm nhiễm quanh mạch làm tổn thương lớp nội mạc, dẫn đến viêm tắc động mạch nhỏ (endarteritis obliterans). Cơ chế này gây ra hiện tượng hoại tử trung tâm ở tổn thương Săm giang mai (Giang mai I) và hình thành các Gôm giang mai hoại tử mô diện rộng ở Giang mai III.

Biểu Hiện Lâm Sàng Các Giai Đoạn Bệnh

Giang Mai Giai Đoạn I (Primary Syphilis):

• Săng giang mai (Chancre): Xuất hiện sau thời gian ủ bệnh 10–90 ngày (trung bình 3 tuần) tại vị trí vi khuẩn xâm nhập (quy đầu, âm hộ, hậu môn, môi/lưỡi).
• Đặc điểm: Vết loét đơn độc, hình tròn hoặc bầu dục, đường kính 1–2 cm, đấy sạch, nền cứng như sụn (indurated base), không đau, không ngứa. Vết loét tự lành sau 3–6 tuần dù không điều trị.
• Hạch vùng: Hạch bẹn phì đại cả hai bên, chắc, không đau, không hóa mủ.

Giang Mai Giai Đoạn II (Secondary Syphilis):

• Bùng phát sau khi Săm biến mất từ 2–8 tuần, phản ánh sự phát tán vi khuẩn máu toàn thân.
• Đào ban giang mai (Syphilitic Roseola): Dát đỏ hồng nhạt ở hai bên mạn sườn, bụng, ngực, không ngứa, mất đi khi ấn kính.
• Thương tổn lòng bàn tay/bàn chân (Palmar/Plantar Syphilides): Dát sần màu đỏ đồng/đỏ nâu, ranh giới rõ, có viền vảy bao quanh (Viền vảy Biett).
• Sần phì đại (Condyloma Lata): Sần ẩm ướt, bề mặt phẳng, màu xám trắng tụ thành đám ở vùng nếp kẽ sinh dục - hậu môn, chứa mật độ xoắn khuẩn cực kỳ cao.
• Rụng tóc giang mai (Syphilitic Alopecia): Rụng tóc dạng "mối gặm" (moth-eaten alopecia) ở vùng đầm lầy da đầu.

Giang Mai Tiềm Ẩn (Latent Syphilis): Không có biểu hiện lâm sàng trên da hay niêm mạc, chỉ phát hiện qua xét nghiệm huyết thanh dương tính. Chia thành Giang mai tiềm ẩn sớm (< 1 năm) và Giang mai tiềm ẩn muộn (> 1 năm).

Giang Mai Giai Đoạn III (Tertiary Syphilis):

• Gôm giang mai (Gumma): Khối u ở da, xương hoặc nội tạng, dần hoại tử ở trung tâm vỡ ra tạo vết loét sâu, đáy bẩn, khi lành để lại sẹo dúm xó.
• Giang mai tim mạch & Giang mai thần kinh (Neurosyphilis): Phình động mạch chủ, Tabes dorsalis (mất phản xạ ánh sáng), sa sút trí tuệ.

Quy Trình Chẩn Đoán Tại Haute-Derma

Kỹ Thuật Soi Trực Tiếp Tìm Xoắn Khuẩn (Darkfield Microscopy): Lấy dịch tiết từ vết Săm giang mai I hoặc sần Condyloma Lata soi trực tiếp trên Kính hiển vi nền đen. Phát hiện xoắn khuẩn T. pallidum hình lò xo, di động tiến - lùi và xoay quanh trục.

Thuật Toán Xét Nghiệm Huyết Thanh Học Đôi (Reverse / Traditional Algorithm):

• Xét nghiệm không đặc hiệu (Non-treponemal tests - RPR / VDRL): Đánh giá định lượng hiệu giá kháng thể (Titers: 1:4, 1:16, 1:32...). Sử dụng để theo dõi tiến triển bệnh và đánh giá đáp ứng điều trị (hiệu giá RPR phải giảm ít nhất 4 lần/2 dilution sau điều trị).
• Xét nghiệm đặc hiệu (Treponemal tests - TPHA / TP-PA / FTA-ABS / Syphilis Rapid): Xác định chính xác sự có mặt của kháng thể chống lại T. pallidum. Một khi đã dương tính, các xét nghiệm này thường sẽ dương tính suốt đời.

Khám Dermoscopy Lòng Bàn Tay & Sinh Thiết Mô Bệnh Học:

• Dermoscopy tổn thương lòng bàn tay thấy hình ảnh viền vảy Biett đặc trưng nhô cao ở rìa, trung tâm màu đỏ đồng.
• Sinh thiết mô bệnh học cho thấy hình ảnh viêm quanh mạch máu thâm nhiễm dày đặc tương bào (Plasma cells).

Phác Đồ Điều Trị & Quản Lý Tối Ưu Tại Haute-Derma

Phác Đồ Kháng Sinh Chuẩn Y Khoa (CDC / WHO Guidelines)

• Giang mai I, Giang mai II & Giang mai Tiềm ẩn sớm (< 1 năm):
  • Benzathine Penicillin G: Tiêm bắp sâu liều duy nhất 2.4 triệu đơn vị (UI) (chia làm 2 mũi tiêm ở 2 mông).
  • Thay thế nếu dị ứng Penicillin: Doxycycline $100 \text{ mg}$ uống 2 lần/ngày trong 14 ngày.
• Giang mai Tiềm ẩn muộn (> 1 năm) hoặc Giang mai III:
  • Benzathine Penicillin G: Tiêm bắp 2.4 triệu UI/tuần x 3 tuần liên tiếp (Tổng liều 7.2 triệu UI).
  • Thay thế nếu dị ứng Penicillin: Doxycycline $100 \text{ mg}$ uống 2 lần/ngày trong 28 ngày.

Quản Lý Phản Ứng Jarisch-Herxheimer

• Xảy ra ở 50–75% bệnh nhân Giang mai II trong vòng 2–24 giờ sau mũi tiêm Penicillin đầu tiên, do sự ồ ạt diệt vong của xoắn khuẩn giải phóng Lipoprotein.
• Lâm sàng: Sốt cao, ớn lạnh, đau đầu, đau cơ và ban da đỏ rực lên tạm thời.
• Xử trí tại Haute-Derma: Dự phòng và giải thích trước cho bệnh nhân, sử dụng Paracetamol và Corticoid đường uống ngắn ngày nếu cần.

Theo Dõi Hậu Điều Trị & Phục Hồi Thẩm Mỹ

• Theo dõi RPR định kỳ: Đánh giá hiệu giá RPR tại thời điểm 3, 6, 12 và 24 tháng sau điều trị. Điều trị thành công khi hiệu giá RPR giảm ít nhất 4 lần (ví dụ: từ 1:32 xuống 1:8 hoặc thấp hơn).
• Xử lý sẹo/tăng sắc tố: Ứng dụng Laser Nd:YAG 1064nm làm mờ vệt thâm đỏ/nâu lòng bàn tay và Laser Fractional CO2 tái tạo các vết sẹo Gôm giang mai sau khi đã tiệt căn vi khuẩn.