Bệnh nấm Phaehyphomycosis (Phaehyphomycosis)

Vi Sinh Học & Cơ Chế Sinh Bệnh

Tác Nhân Gây Bệnh Phổ Biến

Hơn 100 loài vi nấm thuộc nhóm Dematiaceous fungi đã được ghi nhận gây bệnh Phaeohyphomycosis. Các chủng thường gặp nhất bao gồm:

• Exophiala jeanselmei & Exophiala dermatitidis: Tác nhân hàng đầu gây nang nấm dưới da (Phaeohyphomycotic cyst).
• Alternaria spp. (đặc biệt là Alternaria alternata): Thường gây tổn thương da ở bệnh nhân ghép tạng hoặc dùng corticoid kéo dài.
• Curvularia spp., Bipolaris spp., và Cladophialophora bantiana (chủng có tính hướng thần kinh cao, nguy cơ gây áp-xe não).

Cơ Chế Xâm Nhập & Tạo Nang Dưới Da

• Xâm nhập trực tiếp qua chấn thương (Traumatic Inoculation): Bào tử nấm từ đất, cây cối, thực vật mục nát xâm nhập qua vết dằm gỗ, gai đâm hoặc xước da.
• Sự hình thành nang nấm dưới da (Subcutaneous Cyst): Ở người có miễn dịch bình thường, hệ miễn dịch huy động đại thực bào và bạch cầu trung tính bao vây ổ nhiễm trùng. Cơ thể tạo ra một lớp vỏ xơ bao bọc hoàn toàn khối nấm, hình thành một Nang nấm dưới da (Phaeohyphomycotic cyst) chứa dịch mủ hoại tử màu nâu/vàng và các đoạn sợi nấm sắc tố.
• Sự đề kháng miễn dịch nhờ Melanin: Sắc tố melanin trên vách tế bào nấm hoạt động như một lá chắn bảo vệ vi nấm khỏi các gốc oxy hóa tự do (ROS) do bạch cầu trung tính tiết ra, giúp vi nấm tồn tại dai dẳng bên trong mô.

Các Thể Lâm Sàng Chính

• Thể Nông (Superficial Phaeohyphomycosis): Tổn thương chỉ giới hạn ở lớp sừng của thượng bì hoặc thân tóc. Bệnh điển hình nhất là Tinea nigra (do Hortaea werneckii gây mảng hắc tố không triệu chứng ở lòng bàn tay/bàn chân) và Black piedra (do Piedraia hortae gây các hạt đen cứng bám quanh thân tóc).
• Thể Dưới Da (Subcutaneous Phaeohyphomycosis) — Thường gặp nhất tại phòng khám da liễu: Xảy ra chủ yếu ở vùng chi (cẳng tay, bàn tay, cẳng chân, bàn chân). Tổn thương biểu hiện dưới dạng một khối nang hoặc u nốt dưới da, ranh giới rõ, di động, ban đầu không đau nhưng sau đó có thể gây ấn đau nhẹ hoặc vỡ ra chảy dịch mủ màu xám nâu.
• Thể Thâm Nhập Tại Chỗ & Qua Da (Invasive Cutaneous): Thường xuất hiện ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (người ghép tạng, bệnh nhân dùng thuốc chống thải ghép hoặc lupus). Tổn thương dạng mảng mụn xơ cứng, mảng loét mạn tính hoặc sùi hoại tử lan rộng, tiến triển nhanh và dễ nhầm với nhiễm khuẩn cấp tính.
• Thể Lan Tỏa & Xâm Nhập Nội Tạng (Systemic / Disseminated): Vi nấm theo đường máu xâm nhập vào phổi, tim, hoặc hệ thần kinh trung ương (áp-xe não do C. bantiana). Thể bệnh này cực kỳ nguy hiểm với tỷ lệ tử vong cao.

So Sánh Tam Chứng Nhiễm Nấm Sắc Tố (Dematiaceous Fungal Infections)

Quy Trình Chẩn Đoán Chuẩn Y Khoa Tại Haute-Derma

Soi Tươi Vi Sinh Trực Tiếp (Direct Microscopy):

• Hút dịch mủ từ nang dưới da hoặc cạo vảy bờ tổn thương, xử lý với dung dịch KOH 10%–20%.
• Quan sát thấy các đoạn sợi nấm màu nâu nhạt đến nâu đậm, có vách ngăn rõ, đường kính 2–6 µm, có thể thấy các đoạn sợi nấm bị biến dạng hoặc phình to dạng nấm men.

Sinh Thiết Mô Bệnh Học (Histopathology):

• Nhuộm H&E: Thấy khối nang dưới da với vỏ xơ dày, trung tâm là vùng hoại tử mủ chứa nhiều bạch cầu trung tính, đại thực bào và tế bào khổng lồ đa nhân. Sợi nấm màu nâu tự nhiên nằm rải rác bên trong vùng hoại tử.
• Nhuộm Fontan-Masson (Đặc hiệu): Sử dụng kỹ thuật nhuộm bạc để làm nổi bật sắc tố melanin trên vách sợi nấm, đặc biệt hữu ích khi vi nấm trong mô có màu sắc quá nhạt (dematiaceous nhạt) khó phát hiện trên nhuộm H&E thông thường.
• Nhuộm PAS / GMS: Xác định rõ hình thái vách và sự phân nhánh của sợi nấm.

Nuôi Cấy & Định Danh Chủng Vi Nấm:

• Cấy bệnh phẩm lên môi trường Sabouraud Dextrose Agar (SDA) ở 25°C và 37°C.
• Các chủng nấm sợi sắc tố mọc tạo thành khuẩn lạc màu xanh olive, xám đen hoặc đen mịn như nhung. Tiến hành quan sát hình thái bào tử dưới kính hiển vi hoặc PCR/sequencing để định danh chính xác loài (Exophiala, Alternaria,... ).

Phác Đồ Trị Liệu Đa Mô Thức Tại Haute-Derma

Phẫu Thuật Bóc Tách Trọn Khối Nang (Surgical Excision) — Giải Pháp Vàng

Đối với thể dưới da khu trú (Phaeohyphomycotic cyst), phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối nang kèm lớp vỏ xơ là phương pháp điều trị triệt để nhất.

• Kỹ thuật: Rạch da theo đường nếp lằn tự nhiên, bóc tách cẩn thận toàn bộ khối nang không để vỡ (tránh làm tràn dịch mủ chứa bào tử nấm ra mô xung quanh gây gieo rắc tái phát). Bơm rửa phẫu trường bằng dung dịch sát khuẩn.

Phác Đồ Điều Trị Nội Khoa (Thuốc Kháng Nấm Systemic)

Chỉ định phối hợp trước/sau phẫu thuật, hoặc dùng đơn độc khi tổn thương lan rộng, không thể phẫu thuật:

• Itraconazole:
  • Liều dùng: 200–400 mg/ngày, uống ngay sau bữa ăn giàu chất béo.
  • Thời gian: Duy trì 2 đến 6 tháng tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và mức độ sạch tổn thương.
• Voriconazole / Posaconazole: Chỉ định cho các ca bệnh xâm lấn nặng, tổn thương sâu, hoặc các chủng kháng Itraconazole (Voriconazole 200 mg x 2 lần/ngày).
• Amphotericin B (Dạng Liposomal): Phác đồ bắt buộc cho các trường hợp Phaeohyphomycosis lan tỏa hệ thống hoặc tổn thương nội tạng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.