Nhiễm nấm Mucormycetes (Mucormycosis)

Vi Sinh Học & Sinh Bệnh Học

Đặc Tính Sợi Nấm Dải Ruy-Băng & Phân Nhánh Góc Vuông (90°)

• Hình thái kính hiển vi: Vi nấm phát triển dưới dạng sợi nấm (hyphae) cực lớn với đường kính 10–20 µm, không có vách ngăn ngang (aseptate) hoặc vách ngăn rất thưa thớt (pauciseptate).
• Diện mạo dải ruy-băng (Ribbon-like): Vách tế bào mỏng, dễ bị gập nếp, vặn xoắn và xẹp xuống dưới kính hiển vi tạo hình ảnh giống như dải ruy-băng nhăn nheo.
• Góc phân nhánh góc vuông (90°): Các nhánh nấm mọc ra từ sợi chính tạo thành góc vuông (90°) hoặc góc tù — đây là dấu hiệu sinh học độc bản giúp phân biệt lập tức với Aspergillus (sợi nấm nhỏ, có vách ngăn, phân nhánh góc nhọn 45°).

Cơ Chế Xâm Nhập Mạch (Angioinvasion) & Hoại Tử Đen (Black Eschar)

• Gắn dính nội mạc: Protein bề mặt CotA của Rhizopus gắn đặc hiệu vào thụ thể GRP78 trên bề mặt tế bào nội mạc mạch máu người.
• Đâm xuyên thành mạch: Vi nấm tiết ra enzyme elastase và mucorpepsin, trực tiếp đâm xuyên qua lớp áo trong và áo giữa của các động mạch vừa và nhỏ.
• Huyết khối & Hoại tử thiếu máu: Sự hiện diện của sợi nấm trong lòng mạch kích hoạt con đường đông máu, gây tắc mạch (thrombosis) hoàn toàn. Mạch máu bị tắc khiến toàn bộ vùng mô da và niêm mạc phía sau bị cắt đứt nguồn nuôi dưỡng, dẫn đến hoại tử hoại thư đen (Ischemic gangrenous necrosis / Black eschar) chỉ trong vài ngày.

Yếu Tố Nguy Cơ Then Chốt: Nhiễm Toan Ceton & Sắt Tự Do

• Nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA): Môi trường pH axit trong máu làm suy giảm khả năng gắn sắt của transferrin, giải phóng lượng lớn sắt tự do (Fe3+) vào huyết tương. Vi nấm Rhizopus sử dụng nguồn sắt tự do này làm nguyên liệu tăng sinh tột độ.
• Suy giảm miễn dịch nặng: Bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính, sử dụng Corticoid kéo dài, hoặc ghép tạng.

Các Thể Lâm Sàng Tại Da & Vùng Mặt

Thể Mũi - Mắt - Màng Não (Rhinocerebral Form)

Cấp cứu Ngoại khoa / Tối cấp: Phổ biến nhất ở bệnh nhân đái tháo đường mất kiểm soát.

• Tổn thương ban đầu: Sốt, đau sưng mặt một bên, ngạt mũi, chảy dịch mũi lẫn máu.
• Tổn thương hoại tử đặc trưng: Vết loét đen hoại tử (Black eschar) xuất hiện trên vòm họng cứng, cuốn mũi hoặc da vùng má.
• Xâm lấn hốc mắt & Não: Bệnh nhân nhanh chóng bị sụp mi, liệt cơ vận nhãn, lồi mắt, mù lòa do tắc động mạch trung tâm võng mạc, và tử vong khi nấm xâm lấn qua xoang sang bướm vào xoang hang và mô não.

Thể Da Nguyên Phát (Primary Cutaneous Mucormycosis):

Xảy ra sau chấn thương, bỏng, chấn thương đâm xuyên, hoặc tại vị trí dán băng keo y tế / kim tiêm truyền bị ô nhiễm.

• Mảng đỏ da phù nề cứng tiến triển nhanh chóng thành mụn nước, bọng mủ, sau đó trung tâm vỡ ra tạo vết loét hoại tử đen thẫm, bờ viền tím đỏ nổi gờ (Gangrenous ecthyma-like).

Thể Da Thứ Phát / Lan Tỏa (Secondary / Disseminated Cutaneous Form): Do vi nấm lan tỏa theo đường máu từ phổi hoặc đường tiêu hóa đến da. Xuất hiện vô số tổn thương dạng củ sần hoại tử, mảng xuất huyết và hoại tử hoại thư rải rác toàn thân.

Chẩn Đoán Phân Biệt

Quy Trình Chẩn Đoán Tại Haute-Derma

Soi Tươi KOH Kết Hợp Nhuộm Huỳnh Quang Calcofluor White (Trong 1-2 Giờ):

• Kỹ thuật: Nạo mô hoại tử ở ranh giới giữa mô sống và mô chết (tránh nạo phần hoại tử trung tâm đã chết hoàn toàn).
• Hình ảnh: Nhận diện lập tức các sợi nấm dải ruy-băng đường kính lớn (10–20 µm), không vách ngăn, gập góc, phân nhánh 90°.

Sinh Thiết Mô Bệnh Học Cấp Cứu (Emergency Biopsy):

• Cấu trúc: Hoại tử mô diện rộng kèm thâm nhiễm bạch cầu trung tính (hoặc nghèo tế bào ở người giảm bạch cầu).
• Nhuộm H&E, GMS & PAS: Thấy rõ hình ảnh các sợi nấm lớn đâm xuyên qua thành động mạch (Angioinvasion), nằm trong cục huyết khối tĩnh mạch/động mạch gây hoại tử ischemic.

Lưu Ý Đặc Biệt Khi Nuôi Cấy & Chẩn Đoán Hình Ảnh:

• Nuôi cấy: Khi xử lý mô sinh thiết nghi ngờ Mucormycosis, tuyệt đối không được nghiền nát mô (do not homogenize) vì thao tác xé nát mô sẽ làm gãy các sợi nấm không có vách ngăn khiến nấm bị chết và không mọc. Chỉ cắt mô thành các mảnh nhỏ và đặt lên thạch SDA.
• Chẩn đoán hình ảnh (CT / MRI Scan): Bắt buộc chụp CT/MRI vùng mũi xoang, hốc mắt và não để đánh giá mức độ lan rộng trước khi phẫu thuật.

Phác Đồ Điều Trị Tại Haute-Derma

Phẫu Thuật Cắt Lọc Mô Hoại Tử (Surgical Debridement)

• Phẫu thuật viên phải cắt bỏ rộng rãi toàn bộ vùng mô hoại tử đen cho đến khi chạm tới bờ mô lành có máu chảy tốt.
• Đối với thể Rhinocerebral, có thể phải phẫu thuật nạo xoang diện rộng, cắt bỏ xương hàm trên hoặc múc hốc mắt nếu vi nấm đã xâm lấn.

Phác Đồ Kháng Nấm Hệ Thống

• Giai đoạn Tấn công (Induction Therapy):
  • Liposomal Amphotericin B (LAmB): Liều 5–10 mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch (liều cao hơn so với các bệnh nấm sâu khác do tính chất xâm lấn mô tàn khốc của Mucorales).
• Giai đoạn Xuống leo / Duy trì (Step-down Therapy):
  • Khi bệnh nhân đã qua cơn nguy kịch và cắt lọc sạch mô: Chuyển sang Isavuconazole (372 mg/ngày) hoặc Posaconazole viên nén bao tan trong ruột (300 mg/ngày) đường uống kéo dài nhiều tháng.
  • Lưu ý: Voriconazole hoàn toàn KHÔNG có tác dụng đối với vi nấm bộ Mucorales.