Bệnh Paget (Paget’s Disease)

Đặc Điểm Chuyên Môn & Giải Phẫu Bệnh

Thể Lâm Sàng & Sinh Bệnh Học

• Bệnh Paget mầm vú (Mammary Paget’s Disease - MPD):
  • Mô hình sinh bệnh: Hơn 90–95% trường hợp MPD đi kèm với Ung thư biểu mô tuyến vú ẩn bên dưới (Invasive Ductual Carcinoma hoặc DCIS). Tế bào ung thư từ các ống dẫn sữa di chuyển (epidermotropic migration) ngược dòng lên thượng bì của núm vú và quầng vú.
  • Lâm sàng: Mảng đỏ, bong vảy, rỉ dịch, loét hoặc nứt nẻ đơn độc ở núm vú/quầng vú (thường 1 bên), có thể gây tụt núm vú hoặc sờ thấy khối u ở vú.
• Bệnh Paget ngoài mầm vú (Extramammary Paget’s Disease - EMPD):
  • Mô hình sinh bệnh: Xuất phát từ các tế bào mầm tuyến apocrine/eccrine tại chỗ ở da (EMPD nguyên phát - Primary EMPD), hoặc do sự di chuyển tế bào ung thư từ các cơ quan nội tạng lân cận như ung thư đại trực tràng, ung thư bàng quang, ung thư cổ tử cung/âm đạo (EMPD thứ phát - Secondary EMPD).
  • Lâm sàng: Mảng đỏ ranh giới rõ, bề mặt mỏng xốp, bong vảy trắng hoặc rỉ dịch dạng chàm (eczematous plaque), ngứa dai dẳng, gặp ở vùng giàu tuyến apocrine (tầng sinh môn, âm hộ, bẹn, bìu, quanh hậu môn, nách).

Đặc điểm Mô bệnh học Vi thể (Histopathology)

• Tế bào Paget (Paget Cells): Tế bào ung thư dạng biểu mô tuyến kích thước lớn, bào tương rộng bắt màu nhạt/sáng (pale/vacuolated cytoplasm) chứa chất nhầy (mucin), nhân lớn đậm sắc, lệch tâm với hạt nhân rõ.
• Sự phân bố trong thượng bì: Các tế bào Paget nằm rải rác đơn độc ở lớp đáy hoặc tập hợp thành từng ổ/đám (nest/thùy) nằm trong thượng bì, ép nén các tế bào sừng xung quanh nhưng màng đáy vẫn hoàn toàn nguyên vẹn (trừ khi đã có sự xâm lấn xuống trung bì).
• Nhuộm đặc biệt: Tế bào Paget dương tính với các phương pháp nhuộm chất nhầy như Mucicarmine, PAS (Periodic acid–Schiff) resistant to diastase, và Alcian Blue.

Chẩn đoán Phân biệt & Hóa mô miễn dịch (IHC)

Bộ nhuộm Hóa mô miễn dịch (IHC) đóng vai trò sống còn trong việc phân biệt Bệnh Paget với Ung thư hắc tố (Melanoma in situ), Ung thư tế bào vảy tại chỗ (Bệnh Bowen) và xác định nguồn gốc nguyên phát hay thứ phát:

Cách tiếp cận của chúng tôi trong điều trị Bệnh Paget ở Da

Haute-Derma áp dụng mô hình quản lý Bệnh Paget toàn diện và cẩn trọng:

• Tuyệt đối không điều trị như Chàm mạn tính: Đứng trước mọi mảng đỏ bong vảy dạng chàm ở núm vú hoặc vùng sinh môn-hậu môn không đáp ứng với Corticoid bôi sau 2–4 tuần, chỉ định sinh thiết da được thực hiện ngay lập tức.
• Tầm soát Ung thư Nội tạng Bắt buộc (Systemic Cancer Screening):
  • Đối với MPD: Bắt buộc chụp X-quang tuyến vú (Mammography) và MRI tuyến vú.
  • Đối với EMPD: Bắt buộc tầm soát hệ tiêu hóa (nội soi đại trực tràng), hệ tiết niệu (siêu âm/CT ổ bụng, soi bàng quang) và phụ khoa/nam khoa để loại trừ EMPD thứ phát.
• Phẫu thuật Triệt căn Kiểm soát Bờ cuts Vi thể: Ứng dụng phẫu thuật cắt rộng kiểm soát bờ cắt hoặc phẫu thuật vi phẫu Mohs để giải quyết tận gốc tế bào ung thư lan ngầm.
• Điều trị Phối hợp & Bảo tồn Chức năng: Kết hợp Liệu pháp quang động (PDT), Thuốc bôi điều hòa miễn dịch và điều trị ung thư nguyên phát bên dưới theo phác đồ liên chuyên khoa.

Quy trình Chẩn đoán Bệnh Paget tại Haute-Derma

Để xác định chính xác bản chất vi thể và loại trừ ung thư nội tạng đi kèm, Haute-Derma triển khai quy trình 4 bước:

• Khám Lâm sàng & Soi da Dermoscopy Tần số cao: Quan sát cấu trúc mảng đỏ ranh giới rõ, vảy sừng dạng xốp (milky-red areas), ổ cấu trúc màu xám-trắng và mạng lưới mạch máu bất thường (polymorphous/dotted vessels).
• Sinh thiết Bấm / Sinh thiết Cắt ranh giới (Punch Biopsy): Lấy mẫu mô chứa cả vùng tổn thương và bờ da lành xung quanh để đánh giá sự hiện diện của tế bào Paget và độ nguyên vẹn của màng đáy.
• Giải phẫu bệnh Vi thể & Định danh IHC Panel: Nhuộm CK7, CK20, CDX2, GCDFP-15, HER2, S100 và p40 để khẳng định chẩn đoán và phân định nguồn gốc nguyên phát hay thứ phát.
• Chẩn đoán Hình ảnh & Tầm soát Hệ thống: Chụp Mammography/MRI vú (với MPD), hoặc Nội soi khung đại tràng, CT-Scanner ổ bụng chậu, Marker ung thư (CEA, CA 19-9, PSA) đối với EMPD.

Bệnh được điều trị chuyên sâu như thế nào tại Haute-Derma

Phác đồ tại Haute-Derma được thiết kế cá thể hóa dựa trên vị trí tổn thương và sự có mặt của ung thư nội tạng phối hợp:

• Đối với Bệnh Paget mầm vú (MPD):
  • Phối hợp chặt chẽ với Chuyên khoa Ngoại vú & Ung bướu thực hiện Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú (Lumpectomy) kèm cắt bỏ phức hợp núm vú-quầng vú và sinh thiết hạch gác, hoặc Phẫu thuật cắt đoạn tuyến vú (Mastectomy) tùy thuộc vào khối ung thư tuyến vú ẩn bên dưới.
  • Hóa trị / Bức xạ trị / Liệu pháp nhắm trúng đích HER2 (Trastuzumab) bổ trợ nếu khối u bên dưới có chỉ định.
• Đối với Bệnh Paget ngoài mầm vú (EMPD):
  • Phẫu thuật Vi phẫu Mohs (MMS) / Phẫu thuật Cắt rộng Kiểm soát Bờ (WLE): Vì EMPD có tính chất lan ngầm vi thể rộng hơn rất nhiều so với ranh giới nhìn thấy bằng mắt thường, phẫu thuật cắt bỏ với bờ an toàn 2–3 cm hoặc phẫu thuật Mohs kiểm soát 100% bờ cắt là tiêu chuẩn vàng để tránh tái phát.
  • Liệu pháp Quang động (Photodynamic Therapy - PDT): Áp dụng chất nhạy quang ALA-PDT đối với các tổn thương EMPD nông diện rộng vùng sinh môn không thể phẫu thuật cắt bỏ, hoặc dùng làm trị liệu bổ trợ sau mổ.
  • Liệu pháp Bôi tại chỗ (Imiquimod 5%): Dành cho EMPD nguyên phát tại chỗ hoặc các trường hợp tái phát không còn chỉ định phẫu thuật.
  • Tái tạo Thẩm mỹ Vùng Sinh dục - Tầng sinh môn: Chuyển vạt da tạo hình thẩm mỹ giúp khôi phục chức năng và diện mạo sau khi cắt bỏ tổn thương rộng.