Phẫu thuật cắt bỏ và tái tạo (Excisional Surgery)

Biên Độ Cắt Bỏ An Toàn

Thiết Lập Biên Độ Cắt Bỏ An Toàn (Surgical Margins)

Biên độ cắt bỏ được tính từ bờ nhìn thấy hoặc sờ thấy của thương tổn ra đến đường rạch da lành xung quanh:

• Ung Thư Tế Bào Đáy (BCC):
  • Thể nguy cơ thấp (BCC thể mảng, thể hạt ở thân mình/chi): Biên độ an toàn 4 mm (cho tỷ lệ sạch bờ viền >95%).
  • Thể nguy cơ cao (BCC thể xơ hóa/thâm nhiễm, vùng H-zone mặt): Biên độ an toàn 6-10 mm hoặc chuyển chỉ định phẫu thuật vi thể Mohs.
• Ung Thư Tế Bào Vảy (SCC):
  • SCC nguy cơ thấp (<2 cm, biệt hóa tốt): Biên độ an toàn 4-6 mm.
  • SCC nguy cơ cao (>2 cm, biệt hóa kém, thâm nhiễm sâu): Biên độ an toàn 6-10 mm.
• Ung Thư Hắc Tố (Melanoma in situ & Invasive Melanoma):
  • Melanoma in situ: Biên độ an toàn 5 mm.
  • Melanoma thâm nhiễm (Breslow < 1.0 mm): Biên độ an toàn 1 cm.
  • Melanoma thâm nhiễm (Breslow 1.01-2.0 mm): Biên độ an toàn 1-2 cm.

Thiết Kế Đường Cắt Hình Thoi (Elliptical Excision)

Đường cắt hình thoi chuẩn có tỷ lệ chiều dài so với chiều rộng từ 3:1 đến 4:1 với góc đỉnh 30 độ. Trục dài của hình thoi phải nằm song song tuyệt đối với Đường Sức Căng Da (RSTL). Việc cắt theo tỷ lệ này ngăn ngừa hiện tượng "tai chó" (Dog-ear deformity)—sự đùn mô dư thừa ở hai đỉnh hình thoi khi khép mép da.

Kỹ Thuật Tái Tạo Mô

• Khâu Đóng Trực Tiếp Đa Tầng (Primary Layered Closure):
  • Cơ chế: Dùng kéo bóc tách (Undermining) giải phóng lớp mô mỡ nông dưới da xung quanh khuyết hổng để triệt tiêu sức căng.
  • Khâu Trung Bì Sâu (Deep Dermal Sutures): Đặt các mũi khâu lộn ngược tự tiêu (PDS hoặc Vicryl 4-0/5-0) ở lớp trung bì sâu. Lớp khâu này chịu 90% lực kéo, giúp hai bờ thượng bì áp sát tự nhiên mà không bị thiếu máu.
• Liệu Pháp Vạt Da Tại Chỗ (Local Cutaneous Flaps):
  • Đặc tính: Chuyển một khối da và mô dưới da có mạch máu nuôi dưỡng riêng (Pedicle) từ vùng lân cận sang che phủ khuyết hổng. Cho kết quả thẩm mỹ vượt trội về màu sắc, độ dày và kết cấu da.
  • Các Dạng Vạt Chính:
    • Vạt Trượt (Advancement Flap): Vạt đơn hoặc đôi (U-plasty, H-plasty) di chuyển theo đường thẳng vào khuyết hổng.
    • Vạt Xoay (Rotation Flap): Vạt hình cung xoay quanh một điểm tựa để che phủ khuyết hổng hình tam giác.
    • Vạt Transposition (Romberg, Bilobed Flap): Vạt bước qua vùng da lành lân cận để lấp khuyết hổng, cực kỳ hiệu quả cho vùng cánh mũi và vành tai.
• Liệu Pháp Ghép Da (Skin Grafts):
  • Đặc tính: Mảnh da được cắt rời hoàn toàn khỏi nơi cho (Donor site), cắt đứt nuôi dưỡng mạch máu và sống nhờ sự thẩm thấu huyết tương (Plasma imbibition) từ nền nhận trong 48 giờ đầu, sau đó mới mọc vi mạch máu mới (Inosculation).
  • Phân Loại:
    • Ghép Da Toàn Bộ Độ Dày (Full-Thickness Skin Graft - FTSG): Gồm toàn bộ thượng bì và trung bì. Cho kết quả co rút ít, thẩm mỹ cao (thường lấy da vùng sau tai, trên đòn).
    • Ghép Da Bán Phần (Split-Thickness Skin Graft - STSG): Gồm thượng bì và một phần trung bì. Tỷ lệ sống cao hơn nhưng dễ bị co rút và sẫm màu.

So Sánh Các Kỹ Thuật Tái Tạo Vết Thương Phẫu Thuật Da

An Toàn Phẫu Thuật, Xử Trí Biến Chứng & Chăm Sóc Đáy Mảnh Ghép

• Sự Cố Đùn Mô "Tai Chó" (Dog-ear Deformity):
  • Cơ chế: Xuất hiện khi hai mép của đường cắt hình thoi có chiều dài không bằng nhau hoặc góc đỉnh quá lớn (>30 độ).
  • Xử trí: Thực hiện đường rạch nhỏ hình tam giác bù trừ (Burow's triangle) tại gốc đùn mô để loại bỏ mô dư thừa và khâu phẳng mép da.
• Tụ Máu Dưới Vạt Da / Mảnh Ghép (Sub-flap / Sub-graft Hematoma): Tụ máu là nguyên nhân hàng đầu gây thất bại ghép da. Bắt buộc phải thực hiện kỹ thuật xẻ rãnh thoát dịch (Meshing) nhẹ trên mảnh ghép FTSG và dùng băng chèn ép hình cầu (Tie-over bolster dressing) cố định liên tục trong 5-7 ngày.
• Biến Chứng Sẹo Bẫy Sập (Trapdoor / Pincushion Effect): Vạt da bị vồng lên dạng hình vòm so với mặt da xung quanh do sự co rút sẹo vòng tròn dưới vạt. Phòng ngừa bằng cách bóc tách rộng nền khuyết hổng và khâu lộn ngược trung bì kĩ lưỡng.

Quy Trình Cắt Bỏ & Tái Tạo Tại Haute-Derma

Đánh Dấu Biên Độ An Toàn & Thiết Kế Vạt Da / Đường Cắt

• Sử dụng kính lúp phẫu thuật hoặc Dermoscopy để xác định ranh giới mô bệnh lý.
• Vẽ đường cắt hình thoi hoặc vạt da tái tạo theo RSTL với biên độ an toàn chuẩn (4-10 mm tùy bệnh học).
• Tiêm gây tê tumescent bằng Lidocaine 1% + Epinephrine 1:100.000.

Tiến Hành Cắt Bỏ Mô Bệnh Lý & Cầm Máu

• Rạch da vuông góc 90 độ xuống mặt phẳng mỡ dưới da nông hoặc màng xương (tùy độ sâu khối u).
• Cắt toàn bộ khối mô, đánh dấu định hướng giải phẫu (Mũi chỉ 12 giờ) và gửi mẫu đi xét nghiệm mô bệnh học cắt lỏng/đông lạnh.
• Cầm máu tỉ mỉ nền khuyết hổng bằng dao điện lưỡng cực Bipolar.

Tái Tạo Phục Hồi & Đóng Vết Thương

• Bóc tách giải phóng sức căng bờ khuyết hổng.
• Tiến hành đóng tầng: Khâu lộn ngược lớp trung bì sâu bằng chỉ Vicryl 4-0/5-0, sau đó khâu khép thượng bì bằng chỉ Prolene/Nylon 6-0.
• Nếu dùng mảnh ghép FTSG: Đặt băng Tie-over cố định mảnh ghép trong 7 ngày.